Nasopharing Carsinoma

Nasopharing Carsinoma


I. Definisi
Carcinoma menurut bahasa adalah pertumbuhan baru yang ganas, terdiri dari sel-sel epitelial yang cenderung menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan menimbulkan metastasis.
Menurut Hipocrates carcinoma adalah penyakit yang merusak dan dapat menyebar.
lalu nasopharynx sendiri adalah bagian faring yang terletak di atas palatum lunak.
Maka Nasopharynx adalah penyakit dengan gumpalan / tumor yang terletak di bagian faring..
Definisi lain menyebutkan bahwa Nasopharing Carsinoma merupakan kanker yang terdapat pada nasopharing,berada di antara belakang hidung dan esophagus. Kanker ini biasa terdapat di bagian epitel.Pada banyak kasus,nasopharing carsinoma banyak terdapat di AS namun tidak menutup kemungkinan terdapat di negara lain,seperti di Cina.

II. Epidemiologi
Kanker ini lebih banyak dijumpai pada pria daripada wanita. ia. Hampir 60% tumor ganas kepala dan leher merupakan kanker nasopharing,. Di Indonesia, kanker ini lebih banyak menyerang keturunan tionghoa dibanding suku lainnya. Kanker ini lebih banyak dijumpai pada pria daripada wanita.
Kurang lebih, lima dari 100.000 penduduk Indonesia adalah pengidap KNF. Kanker nasofaring masuk dalam kelompok lima besar tumor ganas yang sering dijumpai di Indonesia, bersama-sama dengan kanker payudara, leher rahim, paru dan kulit. Kanker ini ditemukan dua kali lebih banyak pada pria dibandingkan wanita. Di Indonesia perbandingan jumlah penderita etnis tionghoa 3 kali lebih sering dibandingkan etnis melayu. Usia penderita, sebagian besar (60%) berkisar antara 25 sampai 60 tahun. kemudian diikuti oleh tumor ganas hidung dan sinus paranasal (18%), laring (16%), dan tumor ganas rongga mulut, tonsil, hipofaring dalam prosentase rendah. Meskipun usia harapan hidup 5 tahun dari pengidap KNF, menurut kepustakaan 50%, namun angka kematian kanker ini di Indonesia cukup tinggi. Hal ini disebabkan sebagian besar penderita datang dalam stadium lanjut dan berbeda dengan di negara-negara Asia lainnya (Cina, dll.), di Indonesia, Pada banyak kasus, nasopharing carsinoma banyak terdapat di negara ras mongoloid, khususnya Cina Selatan. Namun tidak menutup kemungkinan terdapat di negara lain, seperti di Yunani, Afrika bagian Utara seperti Aljazair dan Tunisia, orang Eskimo, deteksi dini secara missal belum umum dilakukan. Seperti biasa, alasannya karena masih banyak hal-hal yang lebih 'penting' yang perlu dipikirkan daripada memikirkan kanker yang tidak terlihat dan sukar terdeteksi ini. Deteksi visualnya pun mesti menggunakan alat dan ketrampilan khusus.

III. Gambaran klinis
Seperti yang diungkapkan di atas, penderita kanker nasofaring biasanya datang dan terdeteksi dalam stadium lanjut. Gejala-gejala awal sering tidak disadari baik oleh pasien maupun oleh dokter sendiri. Gejala-gejala yang dimaksud adalah:
o Gejala hidung
Gejala pada hidung merupakan gejala dini kanker nasofaring, akan tetapi gejala ini tidak khas. Karena dapat dijumpai pada penyakit infeksi biasa seperti rinitis kronis maupun sinusitis. Gejala yang dimaksud dapat berupa:
 Sumbatan hidung.
Hal ini bersifat menetap akibat pertumbuhan tumor ke dalam rongga nasofaring. Gejala menyerupai pilek kronis, kadang-kadang disertai gangguan penciuman dan adanya ingus yang kental
 Mimisan.
Perdarahan timbul berulang-ulang, jumlahnya sedikit, bercampur ingus sehingga berwarna merah jambu atau terdapat garis-garis darah halus. Kecurigaan besar terhadap kanker nasofaring jika:
 Menderita pilek lama lebih dari satu bulan,
Usia di atas 40 tahun, dan tidak didapati adanya kelainan lain pada hidung
 Menderita pilek lama, ingus kental berbau dan terdapat garis-garis darah tanpa kelainan hidung dan sinus paranasal (dekat hidung)
 Penderita usia di atas 40 tahun dengan riwayat sering mimisan yang tidak jelas penyebabnya

o Gejala telinga
Bisa ditemukan gangguan pendengaran (kurang/sukar mendengar), rasa penuh di telinga, seperti ada cairan, dan telinga berdenging (umumnya satu sisi saja). Gejala yang merupakan gejala dini ini, harus diperhatikan serius terutama jika gejala ini menetap atau hilang timbul tanpa penyebab yang jelas.
o Pembesaran kelenjar leher
Gejala ini paling sering ditemukan dan membawa penderita berkonsultasi ke dokter. Sebagian besar penderita datang berobat dengan keluhan pembesaran kelenjar leher baik sesisi maupun kedua sisi. Pada saat ini sebenarnya kanker tersebut telah menyebar. Benjolan ini, teraba keras dan tidak nyeri.
o Gejala-gejala berat
Gejala-gejala yang disebutkan di atas mungkin masih tidak diperhatikan penderita, karena meskipun sudah ada benjolan namun kalau tidak sakit biasanya dibiarkan saja, apalagi hanya mimisan atau hidung berbau. Tapi selanjutnya gejala kanker nasofaring akan membuat gangguan pada penglihatan, kelumpuhan otot-otot kelopak mata sehingga tidak bisa membuka mata secara normal, dan pandangan menjadi ganda. Bisa juga terjadi nyeri kepala hebat. Jika telah mengenai saraf daerah mulut, maka bias terjadi kesulitan dan nyeri menelan, tidak bias bersuara, dll. Secara tidak langsung hal-hal ini mengakibatkan kondisi fisik dan sosial penderita akan menurun secara drastis.
o Gejala-gejala yang lebih berat
Yang paling berat, adalah jika melalui darah dan aliran limfe sel-sel kanker menyebar (metastase) mengenai organ tubuh yang letaknya jauh seperti tulang, paru dan hati. Gejala yang timbul adalah sesuai dengan gejala akibat kerusakan organ-organ tersebut. Apabila didapati gejala penyerta seperti nyeri tulang, sesak, asites, dll., umumnya merupakan tanda suatu penyakit yang sukar diobati lagi. Pengobatan yang dilakukan hanya bersifat meringankan penderita baik semasa hidup maupun meninggalnya.

IV. Tanda dan Gejala
Gejala kanker nasopharing dapat dibagi menjadi 4 kelompok, yaitu:
o Gejala nasopharing sendiri, berupa Mimisan ringan (keluar darah lewat hidung) atau sumbatan hidung. Ini terjadi jika kanker masih dini.
o Gejala telinga, merupakan gejala dini yang timbul karena tempat asal tumor dekat muara tuba Eustachius (saluran penghubung hidung-telinga). Gejalanya berupa telinga berdenging atau berdengung, rasa tidak nyaman di telinga, sampai nyeri.
o Gejala mata dan saraf, dapat terjadi sebagai gejala lanjut karena nasopharing berhubungan dekat dengan rongga tengkorak tempat lewatnya saraf otak. Gejala dapat berupa nyeri kepala, nyeri di bagian leher dan wajah (neuralgia trigeminal), pandangan kabur, penglihatan dua (diplopia).
o Gejala metastasis/menyebar atau gejala di leher. Berupa bengkak di leher karena pembengkakan kelenjar getah bening
Gejala-gejala lainya:
o Sesak nafas
o sakit pda sekitar wajah
o mimisan(keluar darah dari hidung)
o sulit buka mulut
o pandangan kabur

NPC ini dapat diketahui secara dini
Semisal di Cina menggunalkan sistem skreening untuk kanker,skreen ini dapat diartikan bahwa orang yang tanpa symtoms ataupun ada semuanya diperiksa,mereka diseleksi darahnya mengandung !!ebv atau tidak.Tetap kadang-kadang symtoms ini timbul pada tingkatan-tingkatan tertentu(lebih dari 80% atau stage III dan IV)

V. Penyebab
Pada umumnya kanker disebabkan karena adanya pertumbuhan sel kanker yang tidak terkontrol. Kanker dapat juga timbul karena adanya faktor keturunan (genetik), lingkungan, dan juga virus. Kanker nasopharing disebabkan karena adanya perkembangan sel kanker yang tidak terkontrol di bagian nasopharing. Namun pada banyak kasus, nasopharing carsinoma disebabkan karena danya faktor keturunan (genetik).
Sebab-sebab Nasopharynx carcinoma sendiri adalah
a) Kebiasaan hidup{faktor geografi}
NPC ini sebagian besar ada di Asia,Afrika utara, Dan daerah Arktik,Mengapa penyakit ini hanya terjadi sebagian besar terjadi didaerah itu karena daerah tersebut tipikalnya makan diet ikan asin dan daging,Berbeda dengan daerah barat yang mulai menerapkan pola makan diet.
b) Adanya infeksi Epstein-Barr Virus
Hampir semua penyakit ini mengandungEBV,sebenarnya virus ini hanya menginfeksi mononukleus tetapi akhir-akhir ini terjadi adanya hubungan yang komplek antara virus ini danNPC
c) Faktor genetik
Hanya orang-orang yang mengandung perbedaan tipe darah,contohnya adalah darah yang didonorkan harus dites terlebih dahulu
d) Faktor sosial ekonomi,
lingkungan dan kebiasaan hidup Udara yang penuh asap di rumah-rumah dengan ventilasi kurang baik di Cina, Indonesia dan Kenya juga meningkatkan insiden kanker nasofaring. Pembakaran dupa, obat nyamuk bakar di rumah-rumah juga dianggap berperan dalam menimbulkan kanker ini.
e) Radang kronis di nasofaring
Dengan adanya radang menahun di daerah nasofaring, maka mukosa nasofaring menjadi lebih rentan terhadap karsinogen penyebab kanker nasofaring.
f) Ras dan keturunan
Kekerapan tertinggi di dunia ternyata diketahui pada ras Tionghoa, baik di daerah asal maupun di perantauan. Ras Melayu yaitu di Malaysia dan Indonesia berada di urutan ke dua. Ras Kaukasus jarang menderita penyakit ini.

Adapun faktor resiko adanya nasopharing carsinoma, antara lain:
a) Makan makanan asin
Pada banyak kasus di Cina,nasopharing carsinoma disebabkan dari makan ikan asin.
b) Virus
Beberapa virus menimbulkan tanda dan gejala seperti demam.Beberapa virus memiliki kemungkinan akan timbulnya kanker nasopharing.EPV-Virus biasanya yang menyebabkan kanker
c) Keturunan
Dalam keluarga dengan riwayat terkena kanker-terutama kanker nasophariing-besar kemungkinan untuk terkena kanker nasopharing daripada yang tidak memiliki riwayat keluarga terkena kanker.

Ada lagi faktor yang memperbesar timbulnya kanker,seperti merokok dan mengkonsumsi alkohol. Kedua hal ini memungkinkan resiko terkena kanker

VI. Diagnosis
Seperti pada umumnya,dokter akan mengajukan beberapa pertanyaan tentang tanda dan gejala yang dialami.Setelah itu dokter akan mulai menekan bagian lehermu dimana terdapat kelenjar getah bening yang membengkak.Beberapa tanda dan gejala dari kanker ini memang tidak terlalu spesifik.Pemeriksaan ini mungkin akan berlangsung selama beberapa bulan. Jika dicurigai terjadinya kanker,dokter akan mulai menggunakan endoskop untuk melihat nasopharing yang abnormal tersebut.Dalam penggunaannya diperlukan anestesi lokal.Setelah itu,diambil biopsy(sampel) yang kemudian diuji apakah merupakan kanker.
Kemudian dokter akan menentukan stadium kanker itu dengan cara:
o MRI(membantu melihat kanker yang menyebar di sekitar kepala)
o CT scan(melihat kanker yang tersebar pada tulang)
o Pengambilan biopsy:ini digunakan untuk melihat kanker yang berada di kelenjar getah bening.
o Sinar X(melihat kanker yang menyebar di bagian paru-paru)

Screening massal
Pemeriksaan secara massal bisa dilakukan dengan pemeriksaan di laboratorium (serologi) yaitu untuk mendeteksi adanya antibodi IgA untuk virus Epstein Barr. Titer IgA anti VCA sangat sensitif untuk kanker nasofaring tetapi kurang spesifik. Sebaliknya IgA anti EA sangat spesifik untuk kanker nasofaring tetapi kurang sensitif. Pemeriksaan ini juga berguna untuk mengevaluasi penderita pasca pengobatan untuk mengetahui kemungkinan berulangnya kanker tersebut. Pada daerah endemik (seperti di Cina) pemeriksaan ini menjadi petunjuk bagi dokter untuk merujuk penderita ke RS yang mempunyai fasilitas pemeriksaan lebih lanjut.
Pemeriksaan
Pemeriksaan nasofaring berupa rinoskopi posterior dengan menggunakan cermin atau dengan endoskopi. Dalam banyak hal, endoskopi 90% lebih menguntungkan karena dapat melihat nasofaring pada stadium awal dengan menilai adanya bentukan peninggian asimetri yang ringan. Karena kegunaannya yang dapat memeriksa nasofaring secara lebih teliti dan lebih rinci, alat ini sangat berguna dalam deteksi dini pada lapisan mukosa di daerah endemik dan berfungsi dalam deteksi dini suatu kekambuhan. Biopsi nasofaring dapat dilakukan dengan lokal anestesi maupun anestesi umum. Biopsi harus dilakukan secara ''avoe.'' Selanjutnya untuk memastikan kanker nasofaring dilakukan pemeriksaan patologi jaringan biopsi oleh seorang ahli patologi anatomi. Kemudian, pemeriksaan serologis diperkenalkan saat ini sebagai salah satu cara untuk deteksi dini kanker nasofaring. Dengan masuknya virus ke dalam sel manusia, badan akan membentuk suatu reaksi imunologi atau kekebalan tubuh terhadap antigen-antigen yang ada di dalam virus. Penyelidikan reaksi imunologi terhadap antigen virus Epstein Barr ini telah berhasil mengindentifikasi beberapa antigen khusus yang dijumpai pada karsinoma nasofaring.
1. Antibodi Ig G dan Ig A terhadap Viral Capsid Antigen (VCA).
Sampai saat ini, pemeriksaan titer Ig A - VCA dianggap yang paling spesifik dan sensitif untuk diagnosa dini kanker nasofaring. Uji ini juga dianggap metode pilihan untuk keadaan occolt primary yaitu keadaan ditemukannya kelainan berupa pembesaran kelenjar servikal atau destruksi dasar tengkorak atau kelumpuhan saraf otak tanpa adanya tumor di nasofaring.

2. Ig G anti Farly Antigen (FA).
Untuk deteksi dini kanker nasofaring, uji ini kurang sensitif jika dibandingkan dengan Ig A - VCA.
3. Antibody Dependent Cellular Cytotoxicty (ADCC).
Pemeriksaan ADCC dapat menentukan perjalanan penyakit serta prognosis berdasarkan tinggi rendahnya titer pada waktu diagnosis.

Sebagai sarana diagnosis dini, uji Ig A-VCA merupakan uji yang paling sensitif untuk deteksi dini kanker nasofaring, namun dianjurkan untuk melakukan kombinasi dengan Ig G - EA supaya lebih spesifik dan sensitif. Untuk diagnosa pasti kanker nasofaring, memang tetap harus dilakukan biopsi serta pemeriksaan patologi-anatomi, sedangkan pemeriksaan serologi sebagai salah satu petunjuk deteksi dini kanker nasofaring.
Adapun tingkatan dari kanker ini adalah:
a) Stadium 0:
Sel-sel kanker masih berada dalam batas nasopharing, biasa disebut dengan nasopharynx in situ
b) Stadium 1:
Sel kanker menyebar di bagian nasopharing
c) Stadium 2:
Sel kanker sudah menyebar pada lebih dari nasopharing ke rongga hidung. Atau dapat pula sudah menyebar di kelenjar getah bening pada salah satu sisi leher.
d) Stadium 3:
Kanker ini sudah menyerang pada kelenjar getah bening di semua sisi leher
e) Stadium 4:
kanker ini sudah menyebar di saraf dan tulang sekitar wajah.
Dari tingkatan-tingkatan inilah dokter dapat menentukan jenis pengobatan yang tepat bagi penderita.

VII. PENATALAKSANAAN KARSINOMA NASOFARING
Terapi kanker nasofaring terutama meliputi radioterapi, operasi dan kemoterapi. Radioterapi merupakan terapi paling efektif, setiap pasien yang pada waktu diagnosis belum menunjukkan metastasis multipel harus terlebih dulu menerima radioterapi,atau radioterapi plus kemoterapi. Operasi bukan pilihan pertama pada karsinoma nasofaring, umumnya hanya digunakan terhadap lesi yang tersisa pasca kemoterapi atau radioterapi.
Masalah dalam terapi karsinoma nasofaring sekarang ini adalah: efektivitas jangka pendek baik, efektivitas jangka panjang tidak ideal. Bagaimana meningkatkan efektivitas? Setelah terapi konvensional gagal,bagaimana terapinya? Tindakan yang dapat dilakukan adalah:
a) Kemoterapi:
Sebelum radioterapi, sebelum terjadi fibrosis akibat radioterapi, ketika vaskularisasi local masih baik, gunakan kemoterapi, dapat mengurangi jumlah sel kanker, meningkatkan sensitivitas radioterapi. Kemoterapi pasca radioterapi dapatmembasmi mikrokarsinoma yang tersisa, mengurangi metastasis jauh.

b) Kemoterapi dan radioterapi serentak:
Dalam proses radioterapi ditambah kemoterapi, dapat menyusutkan tumor, memperbaiki pasokan darah, meningkatkan sensitivitas radioterapi. Banyak obat kemoterapiseperti DDP, MTX, FU, MMC dll. berefek meningkatkan sensitivitas terhadap radiasi, obat tertentu sepertihidroksilurea yang berefek terhadap fase sintesis DNA sel dapat menyeragamkan fase, sehingga kebanyakan sel kanker terhambat pada fase G1 hingga meningkatkan sensitivitas terhadap radioterapi.

c) Kemoterapi dengan kateterisasi ke arteri setempat:
Melalui arteri temporalis superfisialis dilakukan kateterisasi retrograd menginfuskan obat kemoterapi dapat mencapai konsentrasi obat setempat yang tinggi untuk membasmi kanker. Ini sesuai terutama pada kanker lokal yang tidak remisi pasca radioterapi, atau pada rekurensi lokal menginfiltrasi p arafaring dan basis kranial.

d) Terapi fotodinamik:
Sel kanker dapat secara khusus mengikat zat fotosensitif, mula-mula disuntikkan zat fotosensitif, 48 jam kemudian dimasukkan serat optik hingga ke tepi kanker nasofaring, disalurkan laser merah 630nm. Di bawah penyinaran laser, zat fotosensitif mengatalisis molekul oksigen (O2) menjadioksigen tunggal yang berefek sitotoksik hingga membasmi sel kanker. Metode ini terutama sesuai bagi kanker yang tersisa di rongga nasofaring atau kasus yang sudah menginfiltrasi basis kranial. Untuk pasien yang kambuh setelah terapi konvensional, metode ini dapat menjadi pilihan utama.

e) Implantasi biji iodium-125:
Di bawah panduan CT atau endoskop, terhadap lesi yang tertinggal atau rekuren, ditanamkan biji iodium-125. Biji itu dapat melepaskan sinar gama jarak pendek yang menyinarisecara kontinu jaringan kanker sekitarnya. Metode ini sederhana, efek sampingnya kecil.

f) Imunoterapi:
Dari pasien karsinoma nasofaring dikeluarkan darah tepinya, dipisahkan selmononukleusnya, ditambahkan interleukin-2 dandiinkubasi ekstrakorporal untuk menginduksi produksi sel dendritik. Kemudian dari pasien karsinomanasofaring dikeluarkan sel kankernya, dinonaktifkan,diinkubasikan bersama sel dendritik selama 7-10 hari,dapat dihasilkan vaksen sel dendritik anti karsinoma nasofaring. Vaksen ini lalu diinfuskan intravena atau diinjeksikan subkutis atau ke dalam kelenjar limfemetastasis.
MMC : Mitomycin, Metrhotrexate, cisplatin
MTX : Metrhorexate
FU : 5-Fluorouracil
DDP : Cisplatin
Keterangan dosis dari regimen – regimen diatas :
Cisplatin
Dosis : tidak ada standar dosis. Regimen ini digunakan secara empiris. Dosis 60 – 100 mg/m² ( maksimum 120 mg/m² ) setiap 3 minggu. Pengobatan diberikan secara infus tunggal ( single infusion ). Dosis yang melebihi 100 mg/m² tidak boleh diresepkan tanpa adanya referensi.
Pada saat menggunakan cisplatin diperhatikan :
• Periksa fungsi ginjal
• Periksa anti emetic
• Periksa FBC
Mitomycin
Dosis : 7 mg/m² IV pada hari pertama
Methotrexate
Dosis : 35 mg/m² IV ( maksimal dosis 50 mg ) pada hari 1 dan 21
5 flourouracil
Dosis : Diberikan IV bolus injeksi atau short IV infusion ( pada 100 ml dari 0.9 % sodium chloride selama periode 10 – 20 menit )